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El consentimiento para el examen • Autorización para divulgar información • Asignación de Beneficios • Acuerdo Financiero

Por la presente autorizo al médico de arriba para realizar una consulta y examen, y para iniciar los tratamientos diagnósticos y terapéuticos que se pueden considerar conveniente o necesario. Por la presente autorizo al médico de arriba para liberar a la compañía de seguros o su representante, cualquier información que incluye el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen rendido a mí durante el período de dicha atención médica o quirúrgica. Doy por este medio la autorización de por vida para el pago de beneficios de seguro que se hará directamente al servicio médico de la representación. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no están cubiertos por el seguro. En caso de incumplimiento, Estoy de acuerdo en pagar todos los costes de recogida, y los honorarios razonables de abogados .Por la presente autorizo a estos médicos para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de las prestaciones. Además estoy de acuerdo que una fotocopia de este acuerdo tendrá la misma validez que el original.

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