Historia médica
Nombre del paciente Fecha de nacimiento Fecha
¿Cuál es la razón de su visita de hoy?
Semanas Primera fecha del último ciclo menstrua:
¿Tienes alguna alergia?
Nombre del alérgeno Reacción Fecha de la primera reacción
¿Tienes algún problema médico?
Problemas médicos Fecha del diagnóstico pruebas de laboratorio recientes
¿Ha tenido algún operaciones ?
Año Procedimiento HOSPITAL
Alguna vez ha sido hospitalizado por más de un día?)
Año Nombre del hospital Razón
Historia sexual
Así Historia Mujer
¿Cuál fue la última fecha de su prueba de Papanicolaou? / /
¿Cuál fue la última fecha de la mamografía? / /
¿Alguna vez le han dicho que tiene cualquiera de los siguientes ?
La historia menstrua
¿Cuál fue el primer día de su último ciclo menstrual? / / ¿A qué edad comenzó su ciclo menstrual?
Menopausia
Edad ciclo menstrual terminó
Programar El Flujo ¿Cuántos días? Frecuencia
Historia control de la natalidad
¿Alguna vez ha utilizado un método anticonceptivo?
En caso afirmativo, ¿qué tipo ha utilizado?
Lista De Embarazo
  #   Año Tipo de parto semanas al nacimiento El Sexo Problemas
1
2
3
4
5
6
7
8
Historia familiar
Madre
Padre
Historia social
¿Fumas?
Sí , fumador actual paquetes por día Años
¿Bebes alcohol?
Sí , bebedor actual bebidas por día week
¿Consumes drogas?
Nombre de drogas Años